Sygdom og prioriteringer

Der er et pres på sundhedsydelserne. Det har politikerne erkendt, og det fremgår af forslag til den kommende finanslov.

Mange mener, at sundhedsvæsnet ikke lever op til sine forpligtigelser. Det kan skyldes, at der er ventetid på at komme til undersøgelse og behandling, eller der ikke tilbydes den behandling, den enkelte ønsker. Det problem må forventes at blive større i fremtiden. De økonomiske vismænd har i deres senest offentliggjorte rapport analyseret disse spørgsmål med det udgangspunkt, at sikring af sundhed er en del af velfærdsstatens opgaver. Den danske befolkning bliver i gennemsnit ældre i de kommende år, hvilket vil lægge et yderligere pres på sundhedssektoren. Beregninger i rapporten viser, at alene den demografiske udvikling vil betyde en mærkbar stigning i sundhedsudgifterne. Dertil kommer, at undersøgelser tyder på, at der er en stigning i forekomsten af en række behandlingskrævende lidelser. En yderligere usikkerhedsfaktor er udviklingen i nye behandlingsformer. Virkningen på sundhedsudgifterne af dette er dog usikker. På den ene side kan de medføre et stærkt efterspørgselspres for nye behandlinger, men på den anden side kan fremskridt i sygdomsbekæmpelse være med til at begrænse udgifterne, fordi nu uhelbredelige sygdomme medfører betydelige udgifter til behandling af følgevirkninger.

Presset på det offentligt finansierede sundhedssystem kan enten betyde, at skatterne må stige, eller også må der findes alternative finansieringskilder. I dag er det sådan, at hovedparten af det danske sundhedsvæsen finansieres via de generelle skatter, mens 17 pct. kommer fra brugerbetaling og kun ca. 2 pct. af finansieringen er baseret på private forsikringer.

En mulig kilde til finansiering af de stigende sundhedsudgifter er at øge brugerbetalingen. Brugerbetaling på sundhedsområdet må dog opfattes som en skat på sygdom, og vores analyser viser, at brugerbetaling entydigt virker i retning af at øge indkomstuligheden i samfundet. Forbruget af sundhedsydelser er nemlig ulige fordelt. Forbruget er således højere for personer med lavere indkomst end for andre. Hellere rig og rask end syg og fattig lyder et gammelt mundheld. Tallene viser, at rige er mindre syge end fattige. Det forhold gælder også, når der i beregningerne er taget højde for, at forbrug af sundhedsydelser stiger med alderen, og pensionister generelt har en lavere indkomst. Sammenhængen mellem helbred og indkomst kan gå begge veje. Sygdom kan gøre det vanskeligt at få et job og dermed en arbejdsindkomst, og omvendt kan lav indkomst betyde ringere levekår, som resulterer i sygdom. Udover den uheldige virkning på indkomstfordelingen kan brugerbetaling også have en negativ virkning på sundhedstilstanden. Hensigten med brugerbetaling kan være at regulere efterspørgslen, så overflødigt forbrug reduceres. På sundhedsområdet er det dog vanskeligt for brugeren at afgøre, hvad der er overflødigt forbrug, fordi hun ikke har tilstrækkelig viden om sygdomme og mulighed for behandling til at afgøre, om et besøg hos en læge er unødvendigt. Formålet med at opsøge den praktiserende læge er netop at få oplysninger, om symptomer er tegn på sygdom og i givet fald, hvilke muligheder der er for behandling.

Politikkerne står således over for et særdeles vanskeligt valg mellem højere skatter eller øget privat finansiering. Sundhedsydelser er nemlig en kerneydelse for velfærdsstaten, og det er der en række grunde til. En grund er, at sygdom ofte rammer helt uforudsigeligt og medfører betydelige omkostninger både til behandling og i form af fald i erhvervsindkomst. Det er meget vanskelig for folk uden en lægefaglig uddannelse at vurdere, om der findes en behandling for den lidelse, de har, og om den behandling de får kvalitetsmæssigt er i orden. Derfor er der behov for, at velfærdsstaten regulerer og kontrollerer udbuddet af sundhedsydelser. Et sundhedssystem, som fungerer helt efter markedsøkonomiske principper uden offentlig indgriben, vil betyde, at en del af befolkningen ikke kan tegne en sygeforsikring i et privat forsikringsselskab eller ikke vil være dækket i tilstrækkeligt omfang. På den anden side kan et sundhedssystem, der ikke er underlagt nogen form for konkurrence vise sig at blive ineffektivt og ikke leve op til befolkningens ønsker.

Den enkelte borger kan have den opfattelse, at dækningen i det offentlige sundhedssystem er for lav; det vil sige, at politikkerne ikke prioriterer sundhed højt nok. Det stigende pres på sundhedssystemet i fremtiden kan forstærke denne opfattelse. I Danmark er der nærmest ingen uudnyttet behandlingskapacitet, og det er derfor kun i begrænset omfang relevant at tegne forsikring med henblik på behandling uden for det offentlige sundhedssystem. Man kan overveje at udvide rammerne for at tegne privat tillægsforsikring for sundhedsydelser, der ikke bliver tilbudt i tilstrækkeligt omfang eller hurtigt nok i det offentlige sundhedsvæsen. Det offentlige sundhedsvæsen bør dog fortsat stille basale ydelser, der har dokumenteret virkning, frit til rådighed. Uanset om presset på sundhedssystemet imødegås med udvidelser af det offentlige eller private sundhedsvæsen, er det vigtigt, at der uddannes flere læger og sygeplejersker, da det ellers kan blive vanskeligt at sikre en tilstrækkelig kapacitet for de basale behandlinger.

Det er ikke muligt at opfylde alle de behov, der kan være for ydelser fra et offentligt sundhedsvæsen, hverken nu eller i fremtiden. Det er derfor nødvendigt at træffe beslutning om, hvilke behandlingstilbud og omfanget af disse, som det offentlige skal tilbyde. Det er også nødvendigt at tage stilling til, om og i givet fald i hvilket omfang private ordninger kan indgå. Det er dog vanskeligt for udenforstående at få indblik i og et overblik over hvilke kriterier, der ligger til grund for den aktuelle prioritering i det offentligt finansierede sundhedssystem. Der foregår under alle omstændigheder en prioritering, om ikke andet så indirekte.

Der kan lægges forskellige kriterier til grund for beslutningerne om, hvilke behandlingstilbud der skal tilbydes, og hvor omfattende de skal være. Men sundhedsøkonomiske værktøjer kan være en hjælp i prioriteringsbeslutninger. Disse værktøjer indebærer, at både omkostningerne og udbyttet ved behandlingerne bliver synliggjort, hvilket er vigtigt, når der skal prioriteres. Det er dog væsentligt at pointere, at de sundhedsøkonomiske værktøjer ikke kan stå alene, men at de er en hjælp til at gøre det klart, hvilke kriterier, der ligger bag en konkret prioritering.

I Danmark finansieres og produceres sygehusydelser af amtskommunerne. Sygehusene får tildelt midler via rammestyrede budgetter. Det har vist sig at være en effektiv måde at styre de samlede udgifter til sygehusene på. Men rammestyringen betyder, at der er begrænsede muligheder for på kort sigt at tilpasse udbuddet af ydelser til ændringer i efterspørgslen. Det kan også give manglende tilskyndelse til at udnytte ressourcerne hensigtsmæssigt. En måde at give denne tilskyndelse kunne være at skabe konkurrence mellem sygehusene. Det kunne ske ved at omdanne sygehusene til selvejende institutioner, og amtskommuner skulle så købe ydelserne hos sygehusene. Men i mange områder af Danmark er der reelt kun et behandlingssted på grund af de geografiske afstande. Det er derfor først og fremmest en relevant alternativ organiseringsform i storbyområder. Erfaringer fra Sverige og Storbritannien tyder på, at produktiviteten stiger ved en sådan organisationsændring. Men en ændret organisering af sygehusvæsnet kan gøre det vanskeligere at styre de samlede udgifter.

Der er ingen nemme løsninger på, hvordan sundhedssystemet tilrettelægges og organiseres på en gennemskuelig og effektiv måde. Men efterspørgselspresset på det offentlige sundhedsvæsens ydelser betyder, at det er nødvendigt at sætte øget fokus på prioriteringer på sundhedsområdet. Nogle vil nok mene, at økonomi ikke bør spille en rolle i sundhedspolitikken, men det er og bliver centralt i prioriteringen og til sikring af effektiviteten i sektoren. Her er sundhedsøkonomiske analyser et nyttigt værktøj. Ligeledes bør økonomiske metoder være en del af grundlaget, når det overvejes, hvordan sundhedsvæsnet organiseres og finansieres mest hensigtsmæssigt.